De strik om de doos van Pandora

De strik rond de doos van Pandora sluit niet

Psychiatrie geprangd in een ongemakkelijk dwangbuis

Dr. G. Otte

Psychisch lijden is geen lachertje. Daarover zijn voor en tegenstanders van euthanasie in de psychiatrie het tenminste roerend met elkaar eens. In hoeverre dat lijden een aanleiding kan zijn om euthanasie aan te vragen, is dan weer een hekel punt waarover de meningen verdeeld zijn. Voorstanders stellen dat het enkel de patiënt is die het lijden aanvoelt en die kan beslissen over wat draaglijk is en wat niet. “Hoe belangrijk het leven ook moge zijn, we moeten respect opbrengen voor de autonomie en vrije wil van de patiënt”, luidt hun stelling.  “Als deze zijn situatie als ondraaglijk ervaart, uitzichtloos of ongeneeslijk wie zouden wij dan zijn om niet mee te gaan in deze vraag om een definitief einde aan dat lijden te maken?”.

Zij die niet gehinderd worden door christelijke of Hippocratische principes om de beschermwaardigheid van het leven als een absolute waarde boven alle andere te stellen, zullen hiermee weinig last hebben. Iets minder theoretisch wordt het wel als men oproepen hoort uit Nederland (NVvP) dat de behandelende psychiater finaal niet mag “gehinderd worden” door “handelszwakte” en dat het de taak is van de behandelende psychiater om dat bij zijn patiënt zelf en eigenhandig te doen. Niet zomaar via een verwijsbriefje naar een of andere levenseinde kliniek maar “in personam”. Dat was recent ook de teneur van een scherpe brief van Dr. Wim Distelmans aan psychiater L. Thienpont. Klaar uw eigen klus want er moet een behandelverband zijn tussen uitvoerende arts en patiënt. Is euthanasie in de psychiatrie dan plots een “medische therapeutische acte” geworden? Bizarre visie.

“Het niet fatsoenlijk is om zijn patiënt geen euthanasie te “gunnen” als aan alle voorwaarden van de wet voldaan is”, klinkt overduidelijk een recent gezag voerende NVvP stem. Is het niet doden van Uw patiënt nu ook al iets “onfatsoenlijks”? Hippocrates… wo biest du bleven?

Inspanningen om de wet van 2002 ook toepasbaar te maken op de psychiatrie verlopen dus evident niet probleemloos want ze geven aanleiding tot hogere vernoemde en andere controversen. We zien immers steeds meer onsmakelijke toestanden aan de oppervlakte komen (cf. kritiek op de levenseindekliniek in Nederland o.a. door Prof. Jim Van Os et al) waarbij sprake is van overhaasting en onvoldoende therapeutische zorgvuldigheid. Recente publicaties tonen verder aan dat waar de wettelijke formaliteiten wél goed vervuld zijn, dat helaas inhoudelijk niet steeds het geval is.

Zich bewust zijnde van dit gevaar proberen diverse organisaties (o.a. BvL) beroepsverenigingen o.a. VVP  via het opstellen van een reeks zorgvuldigheids- en voorzichtigheidscriteria een ethisch filter in te bouwen.

Wat we echter vaststellen is dat men parallel hiermee, om dan toch euthanasie in de psychiatrie mogelijk te maken, vrij ongenuanceerd gebruik maken van een terminologie die zo ontleend is uit de somatische geneeskunde vermoedelijk in de overtuiging dat door gebruik van termen als medisch model, uitzichtloosheid, ongeneeslijk lijden etc.. een en ander toch zou kunnen ondergebracht worden in dezelfde wettelijke bureelschuif als die van de wet op de euthanasie van 2002

Men moet evenwel geen psychiater noch expert op dit terrein zijn om aan te voelen dat hier iets erg klem zit, dat er gewoon iets niet klopt m.a.w dat het gaat om een dissonant construct. Psychiatrie is immers niet te kaderen in een eng medisch model maar vereist – wat al zeer lang bekend is- in een breed contextueel “psycho-bio-sociaal” model gezien veel lijden niet enkel bepaald wordt door bio gedeelte maar vooral door psychosociale en maatschappelijke contextuele elementen. Zelfs fervente voorstanders van euthanasie in de psychiatrie (collega Lieve Thienpont kunnen dit niet ontkennen cf. haar recente publicatie.

Ongeneeslijkheid en uitzichtloosheid zijn termen waarover wel veel geleerde en gesofistikeerde inkt kan vloeien maar zonder de hoop dat deze ooit de subjectiviteit van een zgn. expert-oordeel kan verdoezelen. De eenvoudige waarheid is dat er geen objectieve criteria bestaan om uitzichtloosheid of ongeneeslijkheid van psychisch lijden te bepalen zoals dat misschien wel  (enigszins meer) het geval is in somatische pathologie. Zoals Jim Van Os stelt: “euthanasie vraagt om zekerheid en die is er gewoon niet in de psychiatrie”.

Dus gaan we heel zorgvuldig te werk gaan en uitgebreide aanbevelingen doen qua voorzichtigheid en zorgvuldigheid in de hoop dat we daardoor misbruik of onzorgvuldig handelen kunnen voorkomen als een strakke elastiek rond de doos van Pandora. We proberen filters in te bouwen.  Klinkt mooi maar nogal utopisch. We moeten niet ijveren om beoordeeld te worden op goede intenties of dito voorbeelden en verklaringen, maar vooral op de finale resultaten van onze strategische acties.

Alle goede bedoelingen van de opstellers ten spijt zal men realist genoeg moeten zijn om in te zien dat al die criteria van “voorzichtigheid” een doekje voor het bloeden is en bovendien het gevaar vergroot wordt dat er nog meer euthanasie in de psychiatrie binnensluipt, nl dat het een aanzuigeffect veroorzaakt. De cijfers tonen dit nu al aan.

Wat is men gebaat met lijvige documenten en checklists aan voorzichtigheidsmaatregelen, als men blijft zitten met een wet die qua procedure intrinsiek geen enkel verplichte garantie op inhoudelijke veiligheid biedt? Wat is de waarde van richtlijnen die bij flagrante overtreding binnen het kader van de wettelijke norm niet eens als fout kunnen betiteld worden laat staan gesanctioneerd? Een evaluatie post hoc (evaluatie van een aanvraag nadat de euthanasie is uitgevoerd !!) geeft geen thans enkele garantie op zorginhoudelijke kwaliteit. De wettelijk gehanteerde voorwaarden hebben vooral te zien met de vorm doch er wordt geen rekening gehouden met de inhoud. Een tweede advies is nodig maar ook al is dat advies negatief, de euthanasie gaat toch door! Het volstaat immers dat een tweede advies werd “gevraagd”, niet wat het besluit ervan is. Vorm boven inhoud? Leven wij In België of in een bananenrepubliek? Het is al even dom (en slecht) als de put vullen nadat het kalf verdronken is. En dat is nu net wat in België gebeurt (tot groot ongeloof en verbijstering bij veel psychiaters en beroepsverenigingen vb. APA in het buitenland cf. voordracht van Dr. Mark Komrad). Er is een commissie die dat allemaal “grondig” evalueert of dat tenminste probeert - want laat ons a.u.b. ernstig blijven: die mensen kunnen ook maar roeien met de middelen en tijd die ze krijgen- voorgezeten door een arts met name Dr. Wim Distelmans die op dat vlak -ongeacht de kwaliteit van zijn werk- zich moeilijk inde perceptie van de buitenwereld als neutraal kan profileren zonder (grim-)lachwekkend verlies aan totale geloofwaardigheid. In België werd ten tijde van Dutroux een onderzoeksrechter zowaar geschorst omdat hij een bordje spaghetti at met iemand van de tegenpartij waardoor zijn reputatie van neutraliteit niet kon behouden blijven. Twee maten en gewichten of is niet iedereen meer gelijk voor de wet?

Het gevaar van goedbedoelde teksten zoals door de beroepsverenigingen, zorgnetwerken, kwaliteitsorganisaties en zelfs een geseculariseerde organisatie als de Belgische tak van de BvL (die daarvoor zelfs de eigen missie rond absolute beschermwaardigheid van het leven “herschikte”) is het feit dat we zonder een grondige verandering in de uitvoeringsmodaliteiten van de wet van 2002, slecht en gevaarlijk bezig zijn. We gaan evolueren naar “Pleiter” dictaten en dictatuur van de wet. Want het is niet omdat een fout tot wet verheven wordt dat het daarom ethisch minder fout zou zijn.

Het is duidelijk dat de wet van 2002 niet geschikt is voor de problematiek van euthanasie in de psychiatrie. Hoe deze moet aangepast worden is dan weer stof voor een breed en sereen maatschappelijk debat.

In afwachting is het beter om euthanasie in de psychiatrie volledig buiten de wet van 2002 te houden eerder dan als organisatie deelachtig te zijn in een verwrongen en finaal foutieve “oplossing”. Meer investeren in “schelpzorg” bvb. zal de vraag naar euthanasie fors reduceren.

Dit moet de boodschap zijn die we als psychiater en als beroepsorganisatie zéér duidelijk en expliciet moeten sturen naar de maatschappij en vooral naar de wetgever in lijn met wat we in de VVP gedaan hebben voor de gedwongen opname, dwang- en vrijheidsberoving in de psychiatrie, internering en in lijn met wat raakt aan de ethische kern van ons beroep.

Dr. G. Otte

-----------------------------------------------------------------------------------------------------